準考證號：
市 縣（市、區） 考生簽名：
姓名 | 性別 | 出生 | 年 月 日 |
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文化程度 | 民族 | 職業 | 婚否 | |||||||||||||||||
籍貫 | 現住所及 通訊處 | |||||||||||||||||||
原畢業學?；蚬ぷ鲉挝?/p> | ||||||||||||||||||||
既往病史 | ||||||||||||||||||||
（以上由考生本人如實填寫） | ||||||||||||||||||||
眼科 | 裸眼視力 | 右 | 矯正視力 | 右 矯正度數： | 醫師意見 | |||||||||||||||
左 | 左 矯正度數： | |||||||||||||||||||
其他眼病 | 色覺檢查 | 彩色圖案及編碼： 正?！?色弱□ 色盲□ 全色盲□ | ||||||||||||||||||
單顏色識別： 紅□ 綠□ 紫□ 藍□ 黃□ | ||||||||||||||||||||
耳鼻喉科 | 聽力 | 右 公尺 | 嗅覺 | 正?！?遲鈍□ 喪失□ | ||||||||||||||||
左 公尺 | 耳鼻咽喉 | 正?！?異?！?/p> | ||||||||||||||||||
耳鼻喉科異常 | ||||||||||||||||||||
口腔科 | 唇腭：正?！?異?！?/p> | 牙齒：正?！?異?！?/p> | ||||||||||||||||||
口吃：否□ 是□ | 口腔異常 | |||||||||||||||||||
外科 | 身高： 厘米 | 體重： 公斤 | 醫師意見
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皮膚: 正?！?nbsp; 異?！?/p> | 面部： 正?！?nbsp; 異?！?/p> | |||||||||||||||||||
頸部：正?！?nbsp; 異?！?/p> | 脊柱： 正?！?nbsp; 異?！?/p> | |||||||||||||||||||
四肢：正?！?nbsp; 異?！?/p> | 關節： 正?！?nbsp; 異?！?/p> | |||||||||||||||||||
外科異常 | ||||||||||||||||||||
內科 | 血壓 | 收縮壓： kpa 舒張壓： kpa | 醫 師 意 見 | |||||||||||||||||
發育情況 | 良好□ 差□ | |||||||||||||||||||
神經系統 | 正?！?nbsp; 異?！?/p> | |||||||||||||||||||
呼吸系統 | 正?！?nbsp; 異?！酢?/p> | |||||||||||||||||||
心臟及血管 | 正?！?nbsp; 異?！酢?/p> | |||||||||||||||||||
肝 | 正?！?nbsp; 異?！酢?/p> | |||||||||||||||||||
脾 | 正?！?nbsp; 異?！酢?/p> | |||||||||||||||||||
胸部透視 | 正?！?nbsp; 異?！?/p> | 胸透異常 | ||||||||||||||||||
內科異常 | ||||||||||||||||||||
肝功能 | 轉氨酶：正?！?nbsp; 異?！?/p> |
醫 師 意 見 簽字
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肝功能異常： | ||||||||||||||||||||
體檢結論 | ||||||||||||||||||||
體檢醫院意見 | ||||||||||||||||||||
復審意見 | ||||||||||||||||||||
備注 | ||||||||||||||||||||
注：
1.“既往病史”一欄考生必須如實填寫。如發現有隱瞞嚴重疾病，不符合體檢標準的，即使已錄取入學，也必須取消入學資格。
2.體檢醫師應在檢查項目結果的正?；虍惓５群蟮目崭翊颉啊獭?。
3.體檢標準按《普通高等學校招生體檢指導意見》及教育部、衛生部有關文件要求執行。
體檢日期：二О 年 月 日
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